Операции при грыже ненатяжная герниопластика

Разновидности операций при грыжах

Многие годы пытаетесь вылечить СУСТАВЫ?

Глава Института лечения суставов: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить суставы принимая каждый день средство за 147 рублей...

Читать далее »

Все вмешательства, проводимые для устранения грыжевых выпячиваний, условно делят на 2 разновидности:

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения суставов наши читатели успешно используют Sustalaif. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

  • Натяжная герниопластика.
  • Ненатяжное лечение.

Натяжной способ лечения грыжи осуществляется только за счет собственных тканей больного, которые сопоставляются в зоне грыжевых ворот и сшиваются. Главный недостаток – натяжение, при котором высока вероятность несостоятельности шва, неправильного рубцевания, что и обуславливает длительный реабилитационный период, болевые ощущения после операции и сравнительно высокий процент рецидивирования.

Ненатяжная герниопластика – более современный и высокоэффективный способ хирургического лечения грыж, когда отсутствие натяжения достигается использованием сеток из полимерных инертных материалов. Такая пластика грыжевых ворот снижает вероятность повторного выхода органов до 3% и меньше, заживление происходит быстро и безболезненно. Ненатяжной способ – наиболее часто используемый на сегодняшний день.

В зависимости от доступа герниопластика может быть:

  1. Открытой;
  2. Лапароскопической.

По возможности предпочтение отдается лапароскопической герниопластике как наименее травматичному варианту лечения, с меньшим риском осложнений. Кроме того, эти операции возможны у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Герниопластику проводят и под общим наркозом, и в условиях местной анестезии, что предпочтительнее у больных с патологией органов дыхания и сердечно-сосудистой системы. Эндоскопическая герниопластика (лапароскопия) требует эндотрахеального наркоза и миорелаксации.

Не глядя на великое множество способов пластики грыжевых ворот, все эти операции имеют сходные этапы:

  • В начале хирург разрезает мягкие ткани и отыскивает место выпячивания.
  • Содержимое грыжи либо «отправляется» обратно в брюшную полость, либо удаляется (по показаниям).
  • Заключительный этап – пластика грыжи, которая происходит множеством известных способов в зависимости от варианта, строения и расположения грыжи.

Понятие герниопластики

Еще до нашей эры врачеватели поняли, что единственно надежным методом лечения грыж является хирургический. А уже в средневековье был накоплен определенный опыт операций герниопластики. Термин этот также имеет древнее происхождение от латинского hernia– грыжа и plastice – моделирую, реконструирую.

Современная медицина в своем арсенале насчитывает множество способов операции по удалению грыжи живота, в том числе и с использованием новейших технологий – лазера, эндопротезов (синтетических материалов), эндоскопической техники, не требующей больших разрезов и так далее. Суть всех этих методов – надежное закрытие грыжевых ворот, то есть дефекта в мышечно-апоневротическом слое, через который и выходит под кожу грыжевое выпячивание.

Виды герниопластики

Существует следующие виды герниопластики:

  • натяжная, в процессе оперативного вмешательства задействованы только собственные ткани организма, они будто натягиваются на место грыжевого выпячивания, создавая дупликатуру;
  • ненатяжная, для закрытия патологического пространства грыжи применяются сетчатые имплантанты;
  • при отдельных видах операций оба этих вида могут комбинировать.

В современной медицине больший процент герниопластики осуществляется ненатяжным методом, так как не создается патологического растяжения тканей, сетчатый имплант сразу же принимает на себя всю механическую нагрузку без каких- либо последствий, частота рецидивов сведена к минимуму. Имплант, "обрастая" соединительно-фиброзной тканью, создает еще более качественный барьер.

Фото: лапароскопическая герниопластика

Проводят операцию несколькими способами:

  • открытый;
  • эндоскопический (лапароскопический).

 

Этапы грыжесечения:

  1. Разрез тканей и организация доступа к грыже.
  2. Мешок с грыжевым содержимым удаляется (иссекается) или вправляется, в зависимости от показаний.
  3. Ушивание грыжевых ворот.

Существует множество методик, применяемых при конкретных грыжах, или подходящих для нескольких видов.

Герниопластика по Лихтенштейну (грыжесечение)

Самый известный способ ненатяжной пластики грыж. Применяется для пластики грыж белой линии живота, а также пупочных, паховых, бедренных грыжах.

Метод достаточно простой и не требует специальной подготовки перед вмешательством.

Сетчатый трансплантант подшивается под апоневроз, никакие мышцы и фасции при этом не затрагиваются, то есть травматизм тканей организма минимален. Сетка прикрепляется с "запасом", так как непосредственно края грыжевых ворот затронуты патологическими изменениями и не обладают достаточной прочностью. Герниопластика по Лихтенштейну выполняется открытым способом или лапароскопически.

Фото: герниопластика с использованием сетки по методике Лихтенштейна

Грыжесечение по Бассини

Метод натяжной герниопластики, имеет хороший результат при небольших, впервые сформировавшихся грыжах, возможно осуществление пластики под местным обезболиванием. Применяется при паховых грыжах, как прямых, так и косых.

Методика операции:

  1. Надрез делают над грыжевым выпячиванием.
  2. Вправляют образование.
  3. Производят грыжесечение, либо резекцию, в зависимости от показаний.
  4. Затем подшиваются края поперечной и внутренней косой мышц живота с поперечной фасцией к паховой связке, за счет этого достигается укрепление стенки пахового канала.

Грыжесечение по Мейо

Метод натяжной операции, применяемый, в основном, для пластики пупочных грыж и грыж белой линии живота. Лоскут кожи от апоневроза отслаивается после того, как вскрыт грыжевой мешок. Выпячивание вправляют в полость, при этом, если необходимо, рассекают спайки, грыжевой мешок иссекается по краю грыжевого кольца и удаляется с кожным лоскутом.

При сращении брюшины с краем грыжевого кольца, она подшивается с апоневрозом несколькими швами (напоминающими букву П) таким образом, что при завязывании их, лоскуты апоневроза наслаиваются друг на друга.

Грыжесечение по Постемскому

Это натяжная пластика. Анестезия во время операции местная. При этом паховый канал полностью удаляется, создается дублирующий канал с размещенным в нем в физиологичном направлении семенным канатиком. Мышцы под каналом сшиваются таким образом, чтобы они его не сдавливали.

Грыжесечение по Сапежко

Применяется при пластике пупочных грыж.

Методика операции:

  1. Деформированная дряблая околопупочная кожа иссекается вместе с пупком (сохранить его возможно лишь при маленьких грыжах).
  2. Мешок с грыжей после иссечения сшивается, перед этим его содержимое вправляется внутрь.
  3. Грыжевые ворота рассекают в вертикальном направлении вверх и вниз до места, где белая линия живота не изменена.
  4. Брюшину аккуратно отслаивают на несколько сантиметров от задней поверхности влагалища одной из прямых мышц и сшивают край с апоневрозом с одной стороны, и заднемедиальную часть влагалища прямой мышцы с другой, для создания дупликатуры .

Фото: подготовка операционного поля при герниопластике

Грыжесечение по Лексеру

Применяют в случае спаянного пупка с дном грыжевого мешка.

Методика операции:

  1. Выделяют из окружающих тканей шейку грыжевого мешка.
  2. После ее вскрытия содержимое вправляют в полость и мешок отсекается.
  3. На апоневроз под пупочным кольцом накладывают шов, который затягивается и завязывается.
  4. Лоскут кожи укладывается на прежнее место и подшивается узловыми швами.

Грыжечение по Дюамелю

Широко применяется в детской хирургии пластики грыж. Вмешательство производят, не вскрывая пахового канала, шейку грыжевого мешка (отросток брюшины) выделяют через наружное паховое кольцо, затем ее ушивают и отсекают.

Грыжесечение по Мартынову

Натяжной способ герниопластики, применяемый, в основном, при устранении косой паховой грыжи. Верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота подшивают к паховой связке, мышцы при этом оставляют нетронутыми, а подшивают их поверх имеющегося шва к нижнему лоскуту апоневроза.

Грыжесечение по Краснобаеву

Применяется для пластики грыж детей с 6-ти месячного возраста.

Интересна техника ведения оперативного вмешательства тем, что апоневроз не затрагивается.

Подкожный слой механически сдвигают, после проведения кожного разреза выделяют мешок с грыжевым содержимым и отсекают его, накладывая шелковый шов. После этого на сформированную складку апоневроза накладывают еще 2-4 шва, они укрепляют стенку пахового канала.

Обтурационная герниопластика

Метод ненатяжной, применяется сетчатый трансплантат. Техника схожа с методом Лихтенштейна, но имеет некоторые преимущества. Во-первых, разрез на коже меньше в два раза. Во-вторых, грыжевой мешок вправляют в полость, не вскрывая его. Затем накладывают сетку и ушивают рану послойно.

Эндоскопическая герниопластика

Это операция, выполняемая внутри брюшной полости, через небольшие надрезы размером 2-3 см с помощью специального видеоустройства и манипуляторов. Техника проведения операции сходна методу Лихтенштейна, выполняется под общим наркозом. Травматизм при этом виде оперативного вмешательства минимален, восстановительный период значительно короче, имеется хороший косметический эффект.

Суть проблемы

<!–

h2

1,0,0,0,0–>

При нормальном состоянии мышечного аппарата все внутренние органы фиксируются на своих физиологических местах. При образовании дефектов брюшных стенок смещается сначала сальник (соединительно-тканное образование), который тянет за собой другие анатомические структуры.

<!–

p, blockquote

2,0,0,0,0–>

В формировании паховой грыжи основную роль играет слабость нижних мышц живота, при которой теряется тонус задней стенки пахового канала. Эта структура проходит изнутри брюшной полости, заканчивается наружным кольцом, уплотненным связками. Длина щели достигает 6 см. У мужчин через нее в мошонку проходит семенной канатик (с артерией, венами и семявыводящим протоком в структуре), у женщин — круглая связка матки. В норме канал прикрывается поперечной фасцией.

<!–

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения суставов наши читатели успешно используют Сусталайф. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

p, blockquote

3,0,0,0,0–>

Из-за анатомических особенностей мужчины больше склонны к патологическому расширению пахового кольца. В таком случае под действием внутрибрюшного давления органы начинают опускаться, давить на брюшину изнутри и провоцировать ее выход в отверстие. Так формируется грыжевой мешок. За серозной оболочкой следуют внутренние органы (кишечник, мочевой пузырь). Они дополнительно растягивают паховое кольцо и оказываются в мешке. Так формируется грыжевое содержимое. Связки, которые разошлись в процессе появления грыжи, называются ее воротами.

<!–

p, blockquote

4,0,0,0,0–>

Диагностика

Поскольку клиническая картина является довольно характерной для любых видов грыж, при диагностике, как правило, не возникает затруднений. Хотя аналогичные симптомы могут иметь и некоторые другие патологии.

При подозрении на пупочную грыжу проводят рентгенографию желудка и двенадцатиперстной кишки. Такое обследование позволяет выявить другие болезни, приводящие к появлению болевого синдрома в этой части живота.

Проводят также:

  • гастроскопию;
  • герниографию (рентген с введением контрастного вещества);
  • ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Необходимость хирургического лечения

Единственным способом лечения паховой грыжи у взрослых пациентов (женщин, мужчин, а иногда и детей) является операция. Затягивание хирургического вмешательства может спровоцировать ущемление – осложнение, при котором находящиеся в грыжевом мешке части органов сдавливаются в узких грыжевых воротах. Очень часто странгуляции подвергаются небольшие грыжи. Ущемление обусловлено расширением грыжевого отверстия во время интенсивной физической нагрузки и выходом через него части брюшины. После восстановления прежних размеров отверстия или при его резком сужении происходит защемление органа.

 

Если случилось ущемление, необходима немедленная операция – в течение самое большее 6 часов после появления признаков:

  • резкой боли;
  • напряжения и увеличения выпячивания;
  • невозможности его вправить;
  • сильной рвоты.

При отсутствии медицинской помощи происходит омертвение ущемленного органа и появляется риск развития перитонита.

На сегодняшний день существует более 300 методов грыжесечения паховой грыжи. Наиболее часто используемыми являются:

  • натяжная герниопластика;
  • герниопластика с применением эндопротеза;
  • лапароскопия.

Натяжная герниопластика

Формирование натяжных методов пластики происходило около столетия назад. Вплоть до настоящего времени идет разработка оптимальных способов устранения дефектов брюшной стенки посредством дальнейшего сшивания тканей самого организма в области грыжевых ворот.

На сегодняшний день часто применяется предложенный Эрлом Шолдисом метод, ставший своеобразной “классикой жанра” среди натяжных способов пластики.

Его основные плюсы:

  • простота в выполнении (нет необходимости в высокой квалификации оперирующего хирурга);
  • доступность расходных материалов;
  • отсутствие необходимости в использовании дорогостоящего оборудования;
  • возможность проведения операции под любой (даже местной) анестезией.

Недостатки:

  • значительный болевой синдром в постоперационный период;
  • высокая вероятность рецидивов и осложнений;
  • образование заметного рубца на месте разреза;
  • длительный период восстановления – в частности, к физическим нагрузкам можно вернуться лишь через полгода после хирургического вмешательства.

Пластика по Жирару-Спасокукоцкому

Одним из наиболее часто используемых видов операций является глубокая пластика, суть которой заключается в укреплении задней стенки пахового канала. Методика была предложена Эдоардо Бассини более 130 лет назад и применяется с определенными дополнениями, модификациями до сегодняшнего дня.

Другое направление – операции по укреплению передней стенки пахового канала. Их авторство принадлежит Жирару. Благодаря простоте исполнения такая техника получила широчайшее распространение. В отечественной хирургии наиболее часто применяется способ Жирара-Спасокукоцкого.

Еще одним способом является пластика ворот при паховых грыжах, при которой закрытие дефекта осуществляется посредством дополнительного использования тканей расположенных поблизости мышц и фасций. Такой способ отличается сложностью, вследствие чего применяется крайне редко.

Метод Жирара-Спасокукоцкого состоит в следующем:

  • В области выпячивания (немного выше паховой складки, в параллельном направлении) на коже делается 10-сантиметровый разрез.
  • После обнажения апоневроза косой (наружной) мышцы производится его рассечение вдоль волокон – его начинают с наружного пахового кольца.
  • При помощи зажимов лоскутки апоневроза откидывают в стороны.
  • Посредством отслаивания нижнего лоскута рассеченного апоневроза по всей длине разреза (вплоть до лонного бугорка) обнажают паховую связку.
  • Следующим действием является выделение грыжевого мешка из частей семенного канатика с дальнейшим прошиванием у шейки и отсечением.
  • Для пластики пахового канала используется созданная на основе листков рассеченного апоневроза косой мышцы дупликатура, а также сужение внешнего отверстия пахового канала.

Ненатяжная герниопластика по Лихтенштейну

Идею укреплять брюшную стенку начали внедрять в клиническую практику с момента начала использования искусственного материала полипропилена. Он оказался прекрасно подходящим для имплантации, благодаря чему и началось активное развитие направления ненатяжной пластики паховой грыжи.

Однако до последнего десятилетия прошлого века аллопластику осуществляли лишь некоторые хирурги. Повсеместное применение изготовленного на основе полипропилена сетчатого протеза началось со дня опубликования принципиально новой концепции Tension-free (“без натяжения”), автором которой был Лихтенштейн.

Этот метод отличается особой надежностью и доступностью для специалистов разного уровня квалификации, применяющих передний доступ к паховому каналу. Операцию можно осуществлять при всех видах паховых грыж (в том числе пахово-мошоночной).

Широкое распространение предложенного Лихтенштейном способа (в настоящее время он является самым популярным) обусловлено рядом его достоинств:

  • сокращение болевого синдрома в послеоперационный период;
  • возможность выполнения под любым типом анестезии;
  • возможность сохранения нормальных анатомических пропорций тканей пахового канала;
  • минимальная вероятность рецидивов;
  • короткий реабилитационный период.

В более чем трех тысячах представленных Лихтенштейном операциях удалось избежать фактора натяжения тканей, благодаря чему количество рецидивов резко сократилось (почти в 10 раз). Значительно уменьшились и случаи развития осложнений со стороны бронхолегочной системы, сердца, сосудов.

Основным аргументом противников аллопластики является нежелательность имплантирования инородного материала. Однако стоит отметить, что двадцатилетний опыт применения ненатяжной герниопластики показал, что применение синтетических протезов приводит к развитию гнойных осложнений не чаще, чем использование классических методик. Отсутствуют также доказательства канцерогенности имплантов, их рассасываемости, возможности аллергической реакции со стороны организма или нарушения функций половых желез после проведения операции у мужчин.

Используемые сегодня протезы отличаются высокой вживляемостью благодаря своей сетчатой структуре и ареактивности. Спустя определенное время после операции они практически неотличимы от тканей самого организма.

Лапароскопия

Значительным шагом в усовершенствовании операций на паховых грыжах стала лапароскопическая герниопластика. Ее основными преимуществами являются:

  • небольшая травматичность;
  • хорошие косметические результаты;
  • высокая эффективность;
  • короткий реабилитационный период, быстрое возвращение к обычной жизни: уже через 14 дней разрешается нормальная физическая нагрузка;
  • посредством лапароскопии удается устранить дефект при косых и прямых формах грыж;
  • при необходимости операция выполняется одномоментно с обеих сторон;

Лапароскопические методы стали широко применяться с началом освоения эндохирургической техники.

Отношение специалистов к ним довольно противоречивое. Многие врачи не признают преимуществ лапароскопии по отношению к операциям открытого типа, подчеркивают ее недостатки:

  • сложность выполнения;
  • необходимость общего наркоза с вентиляцией легких;
  • дороговизна;
  • значительным минусом является то, что лапароскопия по сути представляет собой внутрибрюшное вмешательства с непременным применением пневмоперитонеума (введения кислорода или углекислого газа в брюшную полость);
  • еще одна сложность метода заключается в необходимости учета так называемых “запретных зон” (“ треугольника боли”, рокового треугольника”) при фиксировании сетки посредством герниостеплера: наложение на этих участках клипс чревато значительными осложнениями.

Наличие этих недостатков обусловило недостаточно широкое применение лапароскопии при лечении паховых грыж. Однако данный метод является абсолютным показанием при хирургических вмешательствах по поводу рецидивирующих грыж, поскольку при этом пластика осуществляется на неповрежденных тканях слоя брюшной стенки, а отсутствие необходимости в двух разрезах делает применение лапароскопии целесообразным в случае грыжи двухсторонней локализации.

Метод имеет ряд противопоказаний. От него следует отказаться:

  • при наличии инфекций брюшной полости;
  • в случае некорригируемых коагулопатий;
  • при невозможности общего наркоза.

Относительными противопоказаниями считаются некоторые ранее перенесенные операции.

Лапароскопическая операция при паховой грыже осуществляется следующим образом: в брюшной стенке при помощи тонкой трубки (троакара) делают прокол. По ней оперирующий врач вводит лапароскоп с прикрепленной к нему видеокамерой миниатюрных размеров и источником света в брюшную полость. Благодаря видеокамере изображение передается с эндоскопа на монитор, и хирург видит внутреннее расположение органов.

При помощи еще двух троакаров в полость брюшины вводятся инструменты для проведения операции. Посредством первого вводят граспер – используемый для захвата ткани зажим. Он необходим для закрывания дефекта мышечного слоя сетчатой заплаткой на основе синтетического материала. Второй троакар нужен для введения инструментов для надежного закрепления сетки при помощи швов или скобок. Такая сетка становится наиболее прочной частью брюшной стенки.

Длительность операции составляет не более часа. Для ее выполнения проводят общий наркоз. Как правило, пациента не оставляют в условиях стационара даже до следующего утра, хотя вопрос этот решается индивидуально.

Болевые ощущения бывают незначительными и концентрируются в местах проколов. Они сохраняются до 2 дней. После этого можно жить в обычном режиме, избегая чрезмерной нагрузки и подъема тяжестей.
До полного возвращения к привычной жизни необходимо обследование у лечащего врача.

Осуществление операции через три мини-надереза в брюшной стенке (при обычной операции делается 10-сантиметровый разрез) позволяет обойтись без травмирования мышечной ткани и длительной боли в течение послеоперационного периода. Однако не низкая травматичность является главным достоинством лапароскопии, а другой принцип устранения грыжевого дефекта.

Во время традиционного грыжесечения производится ушивание грыжевого отверстия посредством обычных швов. Вся нагрузка после хирургического вмешательства приходится на швы. Это довольно большой минус, поскольку формирование стойкого рубца продолжается очень долго – 4 месяца, в течение которых физические нагрузки любой интенсивности могут спровоцировать растяжение рубца, что приведет к рецидиву болезни.
При устранении паховой грыжи методом лапароскопической герниопластики “заплатку” на основе искусственного материала накладывают на грыжевое отверстие изнутри брюшной полости. Благодаря такой особенности происходит равномерное распределение нагрузки на синтетическую “заплату”. К тому же внутреннее давлением плотно прижимает протез к поверхности и удерживает его на месте, что почти исключает возможность повторного появления выпячивания. После проведения лапароскопии предусмотрено примерно 10-дневное ограничение физической нагрузки.